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子どもの脛骨骨幹部骨折child medicine page No.28

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脛骨骨膜下骨折と若木骨折〜子どもの脛骨骨幹部骨折

脛骨骨幹部骨折(けいこつこっかんぶこっせつ)は、成人から小児まで、どの世代でも見られる骨折です。ここで取り上げる小学生以下の小児の脛骨骨折では、骨片転位(こっぺんてんい)の起こらない骨膜下骨折(こつまくかこっせつ)若木骨折(わかぎこっせつ)となることが多いです。これは、成長期の骨が弾力性に優れていること、脛骨を覆う骨膜がとても厚く丈夫なこと、さらに小児は皮下脂肪が厚いことなど、成人や十代後半の少年期と比較して、外力に対する緩衝作用が優れているためで、余程の強い外力が作用しなければ、骨片が骨膜を突き破るようなことにはなりません。また、この時期の小児では屈曲転位を生じている場合でも、若木屈曲骨折の形態であることが多く、骨の完全離断により転位する骨折は極めて少ないといえます。

※ 骨膜(こつまく)
骨を覆う線維性の膜組織を骨膜といいます。骨端(関節面に近い部分)は、関節包組織などで覆われており、骨のそれ以外の部分はこの骨膜で被覆されています。
骨膜は神経や血管、リンパ管が豊富に分布し、骨の代謝や感覚(痛みや圧力など)を担っています。
骨膜は、表層の線維層と内層の細胞層の二層構造を形成しており、細胞層で骨の新生・増殖が行われています。特に成長期ではこの細胞層の働きが活発で、骨の横径(太さ)の成長を 担っています。また、骨折時においても、この細胞層から骨の新生が行われます。ちなみに、骨端部分の骨新生は骨端軟骨により行われます。

下腿骨の骨格略図
脛骨骨幹部骨折の症例略図

原因

原因は、遊具や塀(へい)など高所からの飛び降りによる介達性外力(かいだつせいがいりょく:飛び降りて着地した際に足から受けた衝撃が、脛骨に長軸方向に作用するがいりょく)で起こる場合と、脛骨に直接の打撃や打撲を生じて起こる直達性外力(ちょくだつせいがいりょく)で起こる場合があります。

病態

脛骨の長軸中央より遠位(中1/3や遠位1/3)での骨折が多く、骨の表面を保護する骨膜の損傷を伴わない骨膜下骨折の形態をとる症例が多く見られます。
骨膜下骨折では、単純な亀裂骨折(きれつこっせつ:いわゆるひび)や竹節状骨折(たけふしじょうこっせつ)などの骨折形態が 見られ、骨膜の損傷を伴うものでは、若木屈曲骨折となる場合もあります。亀裂骨折では、脛骨を横断する横骨折や斜骨折、あるいは螺旋骨折の形態をとる場合があります。
脛骨単独骨折の場合も多いのですが、腓骨骨折を伴うケースも多く、若木屈曲骨折では必ず腓骨の骨折を伴います。

症状

症状は転位が無い場合、骨折部の限局性圧痛や荷重歩行痛および腫脹で、転位がある場合は、屈曲変形を呈します。整形外科のレントゲン検査により診断が確定されます。

治療と予後

治療は、転位が無ければギプスや金属副子などによる固定と、松葉杖などによる患肢の免荷が施行されます。
転位がある場合は、整復により矯正したうえでの固定となります。 固定期間は8週〜12週(5歳児以下では4〜6週)を要します。尚、屈曲転位したものでは固定中に再転位する場合も多く、再度整復して固定をし直すことがあります。
固定除去・及び患肢の免荷が解除された後、しばらくは跛行(はこう:引きずるような歩行)をしますが、自然に回復して運動も可能となります。
後遺症としては、脛骨が前方へ弯曲する反張下腿(はんちょうかたい)や脛骨の外反もしくは内反変形を生ずることがあります。主に固定中の再転位によるもので、原因として医師の指示に反して松葉杖の使用を止めるなど、患肢の早期の荷重が考えられます。骨折部の癒合が進み強度がしっかりするまでは、あまり早い時期から荷重歩行をしないことが大切です。子供の場合は痛みを感じなくなると、安静を指示しても動いて歩き廻ってしまうことが多いので、医師の荷重歩行許可が出るまでは、松葉杖などの支え無しでの状態では歩かせないようにしてください。


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