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成長期の肘の特長と野球肘の概要

野球肘もしくはリトルリーガーズエルボーと呼ばれる本症は肘関節に起こるスポーツ障害で、特に小・中学生の野球選手に多く見られるために野球肘、あるいはリトルリーガーズエルボーと呼ばれています。しかし、この障害は野球選手ばかりに起こる分けでは無く、肘の使い方が野球の投球動作と似た動作をするスポーツであれば起こりうるもので、ハンドボール、やり投げ、バレーボールなどでも見られます。その他では体操や重量挙げ、ゴルフ、テニス、バトミントン、ボクシングなど、肘の外反、内反、屈伸を反復し、重量や加速力が加わるスポーツであれば同様の障害を発症することがあります。また成長期だけでは無く、成人でも野球肘は見られます。

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野球肘の発生メカニズムの概要として簡単に説明すると、投球動作の始めからボールを離すリリースまでのいわゆる加速期は肘が60〜90度ぐらいに屈曲かつ外反しています。この時に内側の靭帯（内側側副靭帯）と前腕屈筋に強い張力が掛かります。また、上腕骨と橈骨の間（腕橈関節）には圧迫力が作用します。この内側靭帯と前腕屈筋の張力により内側上顆へ引きはがすような力が作用するため、内側上顆骨端線離開が最も多く見られます。また、腕橈関節に作用する圧迫力により起こる上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎が内側上顆骨端線離開に次いで多く起こります。
続いてボールを離すリリースの直前からリリース後に至る過程で肘関節は勢い良く伸展していきます。この時に肘の後面で尺骨の肘頭に上腕三頭筋による張力や肘頭と上腕骨の肘頭窩の衝突を繰り返すことによる肘頭の離断性骨軟骨炎や疲労骨折を生じることがあります。

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内側型の野球肘：上腕骨内側上顆骨端線離開

成長期の内側型の野球肘では、上腕骨内側上顆の成長軟骨に起こる骨端症（骨端炎）もしくは骨端線離開を生じます。この病態は、成長軟骨の疲労骨折、もしくは剥離骨折とも言えます。

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 内側上顆の限局性圧痛
検者の手指で患者の内側上顆を圧迫すると、その部分に限局した痛みを触知できます。また、離解した骨端軟骨が遊離していると、内側上顆の異常可動性や軋轢音（あつれきおん）を触知することもあります。

 Ｘ線像
レントゲンでは判断しにくい場合もありますが、症状が進むと成長軟骨の離開や肥大などが観察されます。

治療と予後

安静が基本となります。従って、投球動作および患部の肘に負荷がかかる事を禁止し、三角巾で固定します。軟骨の離断により転位のある場合は、整形外科にて手術による固定（鋼線や金属性の固定用ネジなどで止める）を行います。
3週から4週経過後より、自動運動によるリハビリを行います。
骨端線の修復が完成されるまでは、数ヶ月を要します。従って、整形外科にてレントゲンなどの画像検査により、定期的な経過観察を行い、その期間中はリハビリに専念し、投球などの動作は中止します。損傷した骨端線の修復完成後よりキャッチボールが許可され、完全復帰までは早くても6ヶ月、場合によっては1年以上要することもあります。

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外側型の野球肘：上腕骨小頭離断性骨軟骨炎

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※ 腕橈関節：肘関節の内、上腕骨小頭と橈骨頭が関節する部分を腕橈関節 （わんとうかんせつ）といいます。ちなみに上腕骨滑車と尺骨滑車切痕が関節する部分は腕尺関節（わんしゃくかんせつ）といいます。どちらも肘関節を構成していますが、腕尺関節は肘の屈伸運動のみを行うのに対して、腕橈関節は屈伸運動に加え、車軸運動（橈骨がその長軸を中心に軸回旋する）を行い、前腕の回旋運動（回内、回外）を担っています。

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 肘関節可動域の減少と嵌頓症状
初めは痛みのために肘関節の可動域が狭くなりますが、病状が進行すると関節の変形などにより、構造的に可動域の減少（動く範囲が狭くなる）が起こります。
遊離した軟骨片が関節内に嵌入することにより、関節のロッキングや脱臼感あるいは異物が挟まった感覚の違和感などの嵌頓（かんとん）症状があらわれます。

 Ｘ線像
上腕骨小頭に軟骨の離断した像がみられます。また、 腕橈関節を中心に描出する撮影方法により、上腕骨小頭が本来の丸みを失い、扁平化している状態が観察されます。
病状の進行により離断した軟骨の転位、あるいは上腕骨小頭と関節する橈骨頭の変形（きのこ状変形）が観察されます。

治療と予後

運動を中止し、肘関節を安静固定とします。遊離した軟骨片が存在する場合は、整形外科にて手術による除去を行います。遊離体を除去しないと関節が変形し、元の正常な状態に戻らなくなってしまいます。また、既に変形を生じている場合はその症状は残存します。
運動の完全復帰までは、状態によりますが少なくても6ヶ月以上を要します。また、関節の変形を生じている場合は、発症前の状態に戻ることはできません。
上腕骨小頭の離断性骨軟骨炎において肝心なのは、早期発見と適切な期間の安静・保存療法です。したがって、わずかでも発症の疑いがあれば、直ちに整形外科などの専門家の検査を受けてください。

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後側型の野球肘：肘頭骨端症・肘頭骨端線離開

肘頭とは、肘の後面の骨の出っ張りのことで、前腕の尺骨の近位端に位置します。この肘頭は、成長期では成長軟骨で構成されています。この成長軟骨部分で起こる障害を肘頭骨端症もしくは肘頭骨端線離開といいます。
肘頭骨端線離開も成長期に起こる野球肘のひとつとして分類されていますが、その他の競技でも肘関節の過剰な伸展を繰り返す動作を行う場合、発症するリスクがあります。
肘頭骨端症（骨端炎）は、上腕三頭筋の付着部やその近傍で炎症が起こっている状態です。一方の肘頭骨端線離開では、骨端核と骨本体との境界部の骨端線に障害が起こります。この骨端線離開では、肘頭が本体より離開して、骨端線のいわゆる剥離骨折の状態となり、骨癒合が成されないまま肘頭骨端線癒合不全に至る場合があります。

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原因

肘頭骨端症および骨端線離開は、肘関節伸展動作の過剰な繰り返しにより発生します。肘頭には上腕三頭筋という強い筋肉が付着しているため、肘を伸ばす動作（肘関節伸展）の際に、この上腕三頭筋の牽引力による負荷が肘頭に作用し肘頭の骨端症が発生します。さらに肘の最大伸展時には、肘頭は上腕骨の肘頭窩 という上腕骨のくぼみでロックされて、それ以上の伸展は不可能となりますが、勢いがついているとその反動が肘頭骨端線に作用します。この反復する物理的ストレスが過剰に繰り返されると、肘頭骨端線の損壊が徐々に起こります。
野球では遠投の練習や過剰な全力投球の繰り返しで起こることがあります。その他、ウエイトリフティング、弓道、テニス、体操などでの症例報告もあるようです。

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症状

肘頭骨端症は骨端炎の状態で、肘頭の骨端線部分炎症を起こします。従って肘頭の疼痛、腫脹などの炎症症状が観察されます。一方、肘頭骨端線離開では、もちろん骨端症と同様に疼痛や腫れが見られることもありますが、中にはハッキリとした症状が現れないまま骨端線が閉鎖してしまう場合もあります。このようなケースでは、肘頭の骨端線が離断したまま修復されず、偽関節状態に陥ることもあります。従って、成長期にスポーツ時の肘頭の痛みを訴えた場合は、その痛みが僅かであっても詳細な画像検査と経過観察により、慎重に取り扱うべきと考えます。

 投球動作時の肘頭の疼痛と肘頭の限局性圧痛・腫脹
初めは投球動作の時だけ肘頭に痛みを訴えますが、障害が進行すると日常動作でも痛みを訴えるようになります。
圧痛は骨端線離開の場合、肘頭骨端線に限局して触知します。一方、骨端症（骨端炎）では、肘頭の上腕三頭筋付着部及び三頭筋腱に圧痛を触知しますが、骨端線離開と違って圧痛点は限局性ではなく、その周囲に広がって触知します。腫脹は、肘頭を中心に出現し、症状の悪化とともに腫れもひどくなります。

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 肘関節可動域の減少
初期はあまり見られませんが、病状が進行すると肘をしっかり曲げることも伸ばすことも痛みのためにできなくなります。

 Ｘ線像
骨端症（骨端炎）では、不明瞭でレントゲンでは判断しにくい場合もありますが、炎症が進むと骨膜反応像や骨硬化像などの炎症反応像がみられます。骨端線離開では、成長軟骨の離開・転位や肥大などがみられます。

※ 骨膜反応像 periosteal reaction image
骨膜は骨の外周を覆う線維性の膜組織ですが、レントゲン画像では通常描出されない組織です。しかし、外傷や炎症などで骨膜に骨新生が起こるとレントゲンに描出されるようになります。骨膜反応を生じた場合、骨表面に付加されたような物質が白く（明るく）描出されます。

※ 骨硬化像 sclerosing lesion of the bone image
骨折部分をＸ線で撮影すると、2週間経過後ぐらいから両骨折端の間に仮骨形成が進むため薄く白い物が写ります。この仮骨が次第に骨に変わって行くたびに白さが増して明るく濃くなっていきます。また骨折部分が近傍の非骨折部分よりも太く膨れ上がっているように見えます。この様な骨折の癒合過程において、Ｘ線画像で観察される造骨過程の状態を骨硬化といいます。骨硬化像が見られるのは、骨折による癒合過程でのみならず、骨髄炎や骨膜炎などの炎症、骨形成性腫瘍や癌の骨転位などでも特徴的な骨硬化像が見られます。一方で、骨壊死、骨萎縮、骨粗鬆症など、骨が脆く、あるいは骨の成分が少なくなっていき、Ｘ線画像で暗く薄くなっていく状態を骨吸収像といいます。骨端線離開や骨折の癒合遅延では、その断端に骨吸収像が見られます。

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