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鎖骨は外側で肩甲骨と肩鎖関節を形成し、内側で胸骨と胸鎖関節を形成します。特に肩鎖関節は、打撲や転倒により損傷を受けやすい関節で、比較的頻度の高い部位といえます。このページでは、肩鎖関節の構造概略と肩鎖関節脱臼を中心に解説します。

肩鎖関節の構造概略

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肩鎖関節損傷の概要

肩鎖関節損傷は、その損傷の程度により肩鎖関節捻挫、肩鎖関節亜脱臼、肩鎖関節脱臼に分けられます。その肩鎖関節損傷の発生原因、病態、治療、予後の概要を解説します。

肩鎖関節損傷の原因

肩鎖関節損傷のほとんどが、転倒して肩の後方や外側を突いたときに発生する直達性のものがほとんどです。また、転倒した際に手や肘を突いて、肩鎖関節に介達的に外力が加わって起こることもあります。
転倒して肩の後方や外側を突いた場合、肩甲骨が下方へ押し下げられ、また多くは上腕が内転するため肩甲骨は前方へ偏位します。一方、転倒した時の防御反応で頚部から鎖骨に付着する僧帽筋や胸鎖乳突筋などが急激に収縮して、鎖骨は後上方へ引っ張られます。この相反する力が肩鎖関節で強く働き損傷を起こします。従ってこの場合は鎖骨肩峰端が上方へ脱臼する肩鎖関節上方脱臼を生じます。
このように転倒による直達外力では鎖骨肩峰端が上方へ脱臼するケースが最も多く見られますが、肩鎖関節や鎖骨外端部への打撃などの直達外力により起こる場合は、下方脱臼や後方脱臼など特殊な脱臼を生じることもあります。
介達性の外力にによる肩鎖関節損傷では、転倒などで手や肘を突いた時に肩甲骨の肩峰と鎖骨の肩峰端の連結が
歪み、関節包や肩鎖靭帯を損傷します。この場合損傷の程度が軽いことが多く、肩鎖関節捻挫や肩鎖関節亜脱臼の方が完全脱臼よりも比率が高くなります。介達外力で完全脱臼を起こす場合は、手や肘を突いた後に上腕の内転や肩甲骨の下方移動が強く強制されたケースで見られます。
肩鎖関節脱臼の具体的な発生原因では、レスリングや柔道など投げ倒す格闘技系スポーツに多く、また、サッカー、ラグビーなどのコンタクトスポーツでも発生頻度が高くなります。その他日常では、作業中の転倒、転落、交通事故による肩周囲への打撃や圧迫などでも起こります。

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 肩鎖関節下方脱臼（grade３／Rockwoodtype６）
鎖骨肩峰端への直接打撃で起こる脱臼です。
鎖骨の肩峰端が肩峰の前下方に脱臼するタイプと、烏口突起下に転位するタイプがあります。肩峰の前下方に転位するタイプでは、関節包・肩鎖靱帯の損傷を伴いますが、烏口鎖骨靱帯の損傷は伴わない、もしくは有っても部分損傷であることが多いようです。一方、烏口突起の下方へ脱臼する烏口下脱臼では、烏口鎖骨靱帯の断裂 や、僧帽筋と三角筋の鎖骨付着部の部分断裂を伴います。
症状は、肩甲骨の肩峰が突出し、肩峰の内側が凹んだ形状を呈します。患側を前方から観察すると鎖骨の外端が肩峰の下方に位置しているのが見られます。烏口下脱臼ではその症状がさらに顕著に見られ、烏口突起下に鎖骨外端を触知します。また、患側上肢は著しく運動を障害され、持続的脱臼痛を強く訴えます。レントゲン検査では単純前後像でも、鎖骨外端の下方転位が明確に観察することができます。

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肩鎖関節損傷の治療と予後

 肩鎖関節捻挫の治療と予後
（grade１／Rockwood type１のケース）
テーピング、包帯、三角巾により、肩鎖関節を約2週間固定します。固定が除去されてもその後2週程度は患部に強い負荷が掛かるのは禁忌です。重い物を持つ、あるいは腕立て伏せをするなどの鎖骨に大きな負荷が掛かる運動が禁止されます。その間、患側上肢を動かす軽い自動運動が指導され、また関節拘縮や回旋筋腱板の癒着などが見られる場合は、施術者による他動運動などの理学療法が施行されます。
肩鎖関節捻挫の場合、回旋筋腱板損傷の合併や関節拘縮を生じなければ、3～4週でほぼ治癒します。
治癒期間の遅延の要因としては、固定期間中の無理な運動や負荷による靱帯の修復遅延、糖尿病など代謝に影響する疾患を有している場合、肩関節周囲炎（いわゆる五十肩など）を生じている場合などが考えられます。これら遅延要因がなければ後遺症も無く予後良好です。

 肩鎖関節亜脱臼の治療と予後
（grade２／Rockwoodtype２のケース）
まず上方に転位した鎖骨肩峰端を下方へ圧迫しながら、患側上肢を肘から押し上げる操作で、亜脱臼を整復します。引き続き、その整復位を保持しながら、テーピングや三角巾、包帯、腋窩シーネなどによる患側上肢帯の固定と、綿花やラバーパットなどを用いて作成した圧迫用枕子（ちんし）で肩峰端の圧迫固定を施行します。
固定期間は4週～6週が目安となります。
固定除去後は、負荷を掛けずに右肩関節の自動運動を行います。
固定除去から1ヶ月以上経過したら、徐々に負荷を掛けて回復訓練を行います。
初期の処置や固定が不十分であったり、途中で固定を外してしまうと、鎖骨肩峰端 が上方へ突出したままの変形が残り、靱帯は緩んだ状態で修復されます。そのために重いものを持とうとすると、肩峰端が不安定で痛みや違和感を感じるために力が入り難くなります。
十分な固定期間を経て順調に回復すれば、受傷後4～6ヶ月で完全回復し、後遺症も残りません。しかし、肩峰端の上方突出変形が残存し、亜脱臼位のままで固まった場合は、新関節形成完成までの間、肩鎖関節の不安定感や物を持ち上げる動作に障害を残します。ただし、この亜脱臼位で新しい関節が形成されて固まると、見た目の変形は残りますが機能的に何ら問題無い状態に戻ります。この新関節形成完成までの期間は、個人差がありますが受傷から2～3年を要します。

※ 肩鎖関節損傷の固定のポイント
肩鎖関節損傷を起こすと、上肢を支える骨性支持を失うため、上肢が下方へ下がってしまいます。その下垂した上肢の重量による牽引力が損傷した肩鎖関節をさらに解離するため、疼痛と脱臼感が強まります。
肩鎖関節に負担を掛けないようにするためには、患側（痛めた側）の上肢を体幹にしっかり固定することが大切です。

※ 新関節の形成
肩鎖関節の脱臼の程度があまりひどくなければ、完全に元の位置に戻らなくても、脱臼位のまま固まり、やがて痛みも消失して機能的にも日常動作ならば何ら問題の無い状態になります。これは鎖骨肩峰端が少し上方へ転位した状態のまま周囲の組織が変化して新しい関節を形成するからです。
新関節の形成完了まで、早くても2年、程度によっては3年～4年を要します。
新関節の形成完了までの間は、重たいものなどを持とうとすると肩鎖関節で支えきれずに鎖骨外端が上にずれていくため、脱臼感や痛みが再発します。重いものを持ったり、引っ張ったりする際の、鎖骨外端の違和感や痛みがなくなるまでは、適度に動かしてなじませながら無理をしないことが大切です。

 肩鎖関節上方脱臼の治療と予後
（grade３／Rockwood type３ or type５のケース）
通常は、手術適応といえます。単純な上方脱臼であれば手術をしない方法を選択する場合もあります。ただし、運動選手、あるいは職種により肩鎖関節に大きな負荷の掛かる作業に従事している場合は、手術を選択するのがベストと考えます。
保存療法では、ギプス固定、肩鎖関節専用固定バンドによる固定、また整形外科では経皮的なキリシュナー鋼線固定などが施行されます。一方、整形外科による手術では、靱帯再建術、キリシュナー鋼線やスクリューなどによる観血的な内固定など、損傷の状態や医師の方針により適切な方法が選択されます。
保存療法の固定期間は4～6週です。固定除去後3ヶ月ぐらいで、日常生活動作は問題なくなります。ただし重いものを持つなどの重労働ができるようになるまで2年以上経過を要することも少なくありません。従って、スポーツや労働に早期復帰を希望する場合は、整形外科による手術を勧めます。
保存療法と手術療法の比較では、手術療法の方が予後良好であることが多いようです。尚、保存療法を選択した場合は顕著な変形が残りますが、肩峰端が上方突出したままの位置で新関節を形成するため、受傷後2～3年を経て機能的には支障が無くなるのが一般的です。

 その他の肩鎖関節脱臼の治療と予後
（Rockwoodtype４ or type６のケース）
後方脱臼、下方脱臼ともに手術による治療が行われます。これらの肩鎖関節損傷では、靱帯や鎖骨付着筋群の損傷が著しいものが多く、徒手による整復も困難もしくは不可能なためです。ただし、肩峰の前下方に脱臼するタイプの下方脱臼では、靱帯損傷や周囲軟部組織の損傷が少ないケースが多いので、徒手整復が可能であれば、保存療法とする場合もあります。
手術をした場合、あるいは保存療法が可能で保存療法とした場合のどちらの場合でも日常動作が問題なく行えるようになるのは4～6ヶ月頃からとなります。また、スポーツなどへの復帰には1年近くを要します。

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